CAPÍTULO 1:
DE LOS GRADIENTES SOCIALES A LA VÍA PSICOSOCIAL
Este primer capítulo analiza los factores que generan desigualdades en la salud de las comunidades. Desigualdades que no se pueden explicar desde Modelos Explicativos Biológicos (predisposición genética...etc) exclusivamente, pero si mediante Modelos Explicativos Socio-Culturales. Como ocurre con la Teoría Evolutiva que analiza la influencia del entorno y la estructura social en la salud de la población
Identifica entre los factores, los socio-económicos o estructurales del entorno y las relaciones psicosociales en los procesos de salud, bienestar y enfermedad.
Desde el punto de vista socioeconómico, en las sociedades en las que el grado de desigualdad es menor (la diferencia entre las rentas de los individuos más pobres y más ricos disminuye), se reduce el Índice de morbi/mortalidad, y aumenta la esperanza de vida. Se establecen relaciones más simétricas, más igualitarias, menos hostiles, menos competitivas, menos estresantes, de mayor confianza y se favorece la solidaridad entre las personas de la comunidad, el asociacionismo y el voluntariado. Se trata de sociedades más cohesionadas y en las que la ciudadanía es más participativa. Los determinantes socio-económicos son más importantes que la asistencia sanitaria que se le presta a una sociedad.
Por el contrario, en las sociedades altamente jerarquizadas, en las que predominan las relaciones verticales, se deteriora la calidad de las relaciones sociales y se pone de manifiesto un continuo gradiente que atraviesa toda la sociedad. Según el cual, al ascender en la jerarquía social, mejoran los niveles de salud y disminuyen los índices de mortalidad. La posición social subordinada tenía un efecto directo desfavorable sobre la salud de las personas, a las que, además, se añadía las circunstancias materiales, la falta de autonomía y los aspectos psicosociales en el empeoramiento de la salud y el bienestar.
Estas desigualdades en salud se pueden traducir en 5-10 y hasta 15 años de diferencia en la esperanza de vida entre ricos/as y pobres de un mismo país. Aunque los primeros estudios hablaban de un proceso de selección en la escala social en el que las personas más sanas serían las que ascendían en la jerarquía, parece que este planteamiento nada tiene que ver.
La socialización toma especial importancia como proceso de interacción de las personas que se desarrollan en un entorno con repercusiones en la salud de ellos/as. Entre los seres humanos se establecen, por una parte, conflictos de intereses y, por otra, relaciones de amistad, aprendizaje, ayuda, protección...etc. como reconoce Richard Alexander.
Desde el punto de vista de los determinantes psicosociales, lo que los/as ciudadanos/as piensan y sienten, de forma indirecta, repercute sobre la experiencia subjetiva de la vida y su posterior impacto sobre la salud. Así los sucesos de la vida que desencadenan tensión (cambios de domicilio, divorcio, pérdida de empleo, enfermedad grave de una persona cercana...etc) son nocivos para la salud al igual que estados emocionales tales como; indefensión, baja autoestima, impotencia, depresión, baja satisfacción de la vida...etc. Por el contrario, el entramado social, la amistad proporciona efectos beneficiosos a la salud y el bienestar de hombres y mujeres. En el caso de los/as desempleados/as, existía controversia respecto a su salud. Se ponía en cuestión, si el hecho de estar desempleado/a incidía en su peor nivel de salud, o si por el contrario, aquellas personas que no estaban sanas, acababan perdiendo su puesto de trabajo. Los estudios mostraron que no sólo el desempleo conducía a un deterioro de la salud, sino que la amenaza por la pérdida del empleo tenía impacto sobre su salud, reconociendo así, la importancia de los procesos psicosociales en el gradiente social de la salud.
Capítulo 2:
¿Qué hay detrás de los factores de riesgo sociales?
En este capítulo el autor pone de manifiesto que las estadísticas sugieren que a mayor diferencia de renta, mayor mortalidad. La desigualdad económica parece ir acompañada de mayores índices de hostilidad y violencia, y menor confianza y participación en la vida comunitaria. Este hecho sugiere que la desigualdad social, es más determinante en la salud que la desigualdad de renta y que las relaciones sociales y el cooperativismo devienen a medida que las sociedades se hacen más jerárquicas.
Podemos encontrar dos tipos de organizaciones sociales entre los humanos y primates no homínidos: agónico (basado en la dominación) y hedónico (basado en la cooperación). El autor del libro nos muestra una imagen un tanto idílica cuando afirma que las sociedades de cazadores/recolectores se caracterizaban por el igualitarismo y la cooperación. Se trata de lo que Bourdieu llamó “economía de la buena fé”, entendiendo el intercambio de bienes materiales y simbólicos como una forma oculta de dominación, dónde los dones que no pueden ser correspondidos generan una deuda para su receptor[i].
A juicio del autor, la tendencia de sociedades jerárquicas a mostrar entornos más hostiles a mayor pobreza, se justifica con la argumentación de que las formas de “coacción no autorizadas” son punibles (por ejemplo el robo), mientras que si una persona deja de pagar su casa y se le embarga es una forma de “coacción legal”. Tal como expone el autor, a menudo, la violencia criminal surge en la desigualdad provocada por el sentimiento de sentirse humillado, ridiculizado, avergonzado o no respetado, lo que explica por qué aparece con más frecuencia en los grupos sociales más desfavorecidos.
La actitud violenta, en los grupos prehomínidos tenía una función primordial en el mantenimiento de la especie, el macho dominante se aseguraba la procreación y supervivencia de la prole. A juicio del autor, hemos arrastrado el sentimiento de dominación hasta nuestros días, como una lucha por el acceso a los recursos, de manera que un mayor estatus social asegura un mayor acceso a los recursos y viceversa. Sin embargo las relaciones de reciprocidad se dan por asentadas en las relaciones “amistosas”, hasta el punto de llegar a considerar la falta de amigos como una fuente de ansiedad; al tiempo que la necesidad de devolver un regalo parece una evolución del “principio genéticamente determinado del contrato social”. En las sociedades ancestrales, la exclusión social conllevaría el riesgo de ser víctima de ataques o devorado.
[i] J. M. Fernández. La noción de violencia simbólica en la obra de Pierre Bourdieu. Cuadernos de Trabajo Social. Vol. 18 (2005): 7-31
Capítulo 3.
LA BIOLOGIA DEL ESTRÉS CRÓNICO. INFLUENCIA DE LOS PROCESOS PSICOSOCIALES EN LA SALUD. EXPLICACIONES BIOLÓGICAS
En este capítulo echo en falta una definición de Estrés[i]. Es la reacción que pone en marcha el organismo frente a una situación de emergencia y no al suceso que lo provoca.
Se puede entender que hay 3 tipos de estrés:
- Estrés homeostático (homos = similar; estasis = estabilidad). Evitar el cambio, mantener el medio interno.
- Estrés alostático (alo= cambio; estasis = estabilidad). Adaptarse al cambio, establecer un nuevo orden.
- Estrés pantostático (pan = todo; estasis = estabilidad) sobrevivir a una agresión global que pone en peligro la vida o la reproducción.
El Estrés es muy heterogéneo y presenta diversas claves:
Estímulos diversos
Sustancias mediadores
Tiempo durante el que está actuando el estrés
Respuestas individuales
Enfermedades que ocasiona el estrés
Sensibilidad individual
El Gradiente Socioeconómico es muy importante en la salud humana, su comprensión se basa en estudios observando que ocurría en mandriles, que tienen una estructura social con jerarquía dominante, cuando cambiaban de grupo por unirse a otros o por ruptura del propio; también en estudios sobre macacos cautivos en los que se manipuló experimentalmente el estatus social.
Se observan cambios fisiológicos constatados tanto en monos subordinados como en humanos de baja posición social: Desarrollo más rápido de placa ateroesclerótica, Propensión a obesidad central, Niveles más altos de lípidos de baja densidad, Resistencia a insulina y Elevados niveles de cortisol pasivo y menor respuesta del cortisol al estrés a corto plazo
También hay Factores de Riesgo Psicosocial que pronostican una mala salud y muerte prematura: Baja posición social, Falta de amigos, Contacto social limitado, Falta de control adecuado sobre el propio trabajo, Falta de control sobre la propia familia y Dificultades emocionales en la primera infancia
Los principales procesos biológicos por los que la Ansiedad Crónica conduce al la mala salud forman parte de la respuesta de Lucha o Huida; en emergencias breves se moviliza energía para la actividad muscular y la alerta, quedando en espera los procesos fisiológicos no importantes para la supervivencia. Ésta depende de la conservación y reparación de los tejidos, del tiempo de reacción y la habilidad de correr rápidamente. Mientras que las funciones de mantenimiento quedan en segundo plano, como la conservación y reparación de tejidos, la inmunidad, el crecimiento, la reproducción.
Esto que es una ventaja evolutiva y fue diseñado para que nuestros antepasados prehistóricos lograran la supervivencia, sin embargo ahora supone una desventaja siendo sus costes similares a los de un rápido envejecimiento proporcionando el Factor de Vulnerabilidad que para diversos autores está en la base de las desigualdades sociales.
Los principales procesos biológicos implicados son comunes a todos los mamíferos:
1. Sistema Nervioso Vegetativo (SNV) (el no consciente) que consta a su vez de:
a. Simpático.- conecta con los órganos principales y con vasos sanguíneos y glándulas sudoríparas. Su activación es casi inmediata y produce secreción de Adrenalina (en las glándulas suprarrenales) y Noradrenalina ( en sus terminaciones nerviosas) y aumenta el ritmo cardiaco y desvía sangre a los músculos.
b. Parasimpático.- Se activa en el sueño y el reposo y favorece el almacenamiento de energía, la digestión, el crecimiento y otros procesos de los denominados “optimistas”. Ralentiza el corazón y se lleva sangre de los músculos.
2. Sistema Endocrino.-más lento y se basa en el Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal (Eje HHS). La hormona central es el Cortisol que aumenta la glucemia, tiene efecto antiinsulínico (con lo que se liberan ácidos grasos de las reservas de grasas) y aumenta la vigilancia del cerebro, reforzando los efectos de la adrenalina. Entre otras hormonas está la prolactina, que inhibe los procesos reproductores. Entre otras repuestas se incluye la inhibición de la Hormona del Crecimiento (GH) y las reproductivas (estrógenos, progesterona, testosterona)
De todas estas formas ante una situación de estrés la energía está lista para ser usada.
El estrés continuado tiene una serie de efectos:
- Inhibe los mecanismos de retroalimentación que hacen que los niveles de cortisol disminuyan y vuelvan a su estado de reposo. Se sabe que un aumento continuado del cortisol tiene efectos similares al envejecimiento; puesto que los mecanismos de retroalimentación no funcionan de forma adecuada, cuando se necesitan picos de forma urgente éstos cada vez son menores y vuelven menos a la normalidad cuando cesa el estímulo, con lo que poco a poco aumentan sus niveles basales y se entra en un círculo vicioso.
- También una estimulación continua del cortisol puede inhibir el sistema inmune con lo que aumentan los riesgos infecciosos, que también se saben están en la base de las enfermedades cardiovasculares.
- Daña el mecanismo por el que la insulina controla los niveles de glucosa, con lo que los receptores de insulina de las células grasas se insensibilizan y se almacena menos energía que se encuentra circulante, con lo que aumentan los riesgos cardiovasculares
El impacto fisiológico acumulado por el estrés crónico se denomina Carga Aloestática que da lugar a Hipertensión, resistencia a la Insulina, Obesidad central y altos niveles basales de cortisol. Cuanto mayor sea esta carga mayores riesgos cardiovasculares, cáncer, infecciones y deterioro de las funciones mentales en la vejez (el hipocampo es básico para el aprendizaje y la memoria y sus células son muy sensibles al cortisol).
Otro factor que explica el Gradiente Socioeconómico de la Salud es su Duración, compuesta por tres factores: 1) Circunstancias habituales de las personas, 2) Efectos acumulativos de las experiencias a lo largo de la vida y 3)Efectos del entorno en la infancia temprana y del entorno prenatal
Las respuestas al estrés son especialmente sensibles a las condiciones de los primeros años de vida. El estrés pre y postnatal tiene efectos poderosos en los niveles de ansiedad y sus respuestas pueden durar mucho tiempo; se ha visto que la presión sanguínea y los niveles de cortisol aumentan rápidamente con la edad.
Hay estudios que demuestran que las experiencias sociales pre y postnatales regulan no sólo el SNV sino también el Eje HHS.
En una explicación evolucionista, la importancia de los vínculos emocionales estables tempranos es que garantizaban que el niño buscase la seguridad de la protección materna ante el peligro; aunque no explica el porqué estos lazos son tan duraderos.
Por otra parte, se sabe que el aumento de la ansiedad y la agresividad son adaptaciones a entornos sociales conflictivos.
Se intenta explicar los efectos de la vida emocional temprana en base a nuestra relación con la autoridad paterna, aunque es difícil de extrapolar en términos evolutivos, puesto que cuando se habla de sociedades primitivas seguramente los niños se educaran en un contexto de un pequeño grupo de adultos y sus referentes serían varios.
El estrés postnatal parece que tiene efectos muy similares al prenatal. Los niveles de cortisol en los niños se correlacionan con el estrés materno durante el embarazo. Esto podría explicar, en parte, la relación entre el peso al nacer y sobre todo la longitud con la incidencia de enfermedades posteriormente. Epidemiológica se ha demostrado que los niños pequeños tienen mayor propensión a una serie de enfermedades (cardiovasculares, ictus, resistencia a la insulina) y a signos rapidos de envejecimiento.
Los diferentes tipos de sociedades requieren estrategias sociales diferentes. Si el niño crece en un medio Participativo e Igualitario en el que se recompense la cooperación y la reciprocidad si usa estrategias de dominio conducirá a su exclusión. Por contraposición si crece en un medio Competitivo en el que se primer el dominio social y la capacidad de autosuficiencia, si usa estrategias afiliativas es más fácil que le conduzcan a la explotación que a la reciprocidad.
Hay mecanismos adecuados en sociedades prehistóricas que resultan perjudiciales en la actualidad. Por ejemplo, ante el riesgo de una herida es importante que la sangre coagule rápidamente lo que se consigue elevando los niveles de fibrinógeno en respuesta a la adrenalina producida ante un estrés. En personal nuevo de oficina es más frecuente que tengan sus niveles elevados de fibrinógeno que puede ser uno de los causantes de Infartos. Se basa en el estudio Whitehall que estudió a 10.000 funcionarios.
Muchos de estos efectos se estudian mejor desde el punto de vista de la medicina Darwiniana o Evolucionista1 estudia la enfermedad desde el punto de vista de la evolución biológica, de esta forma intenta explicar como un mecanismo natural como el estrés es capaz de producirnos enfermedad.
[i] Campillo Álvarez JE. El mono estresado. 1ª edición. Drakontos-Critica. Barcelona. 2012
Capitulo 4:
Comparación Social, ansiedad social, conclusiones.
Las comparaciones sociales forman parte de las aptitudes instintivas de muchos animales, pero en los humanos estas comparaciones sociales son más profundas en parte por ser seres reflexivos y vernos en ojos de los demás, desencadenando una serie de mecanismos emocionales según C. Darwin como: la vergüenza, la timidez, la modestia,etc.
La vergüenza según Thomas Scheff es una ansiedad social que desempeña un papel fundamental en la conformidad social y en la obediencia a la autoridad. Según Darwin sentimos vergüenza, confusión y timidez sobre todo en presencia de iguales y superiores, en particular de aquellos a quien veneramos. Otros autores coinciden en la relación de la vergüenza con la sumisión y el apaciguamiento, como estrategia para evitar daños.
Podemos decir con todo lo descubierto según el autor que hay una relación entre las emociones que desencadenan la ansiedad social, la salud y la pertenencia a un estatus social bajo.
M. Leary y R. Kowalski mantienen que la ansiedad social se desarrolla como mecanismo para fomentar la inclusión social y minimizar posibilidades de rechazo o exclusión. En su teoría sociometría, dicen que mantener la autoestima implica observar nuestra conducta y forma en que los demás la reciben para captar las indicaciones de desaprobación social o rechazo para así poder corregir la conducta.
El temor a la inferioridad e incapacidad ante los demás desencadena ansiedades sociales que llevan a procesos de comparación social.
Leary y Kowalski concluyen que las personas socialmente ansiosas tienden a desafiliarse, es decir a tener una conducta menos sociable.
Se ha visto que la violencia está relacionada con las sensaciones que tienen las personas de no ser respetadas.
El orgullo es descrito por Scheff como lo contrario de la vergüenza, surge del trato de respeto y deferencia, la vergüenza es producto de la falta de esto.
Afirma el autor que afecta a la salud la experiencia individual del estrés crónico que surge de la ansiedad social. También está relacionada la depresión con la ansiedad social. La capacidad de someterse y aceptar un estatus de subordinación tiene valor de supervivencia, cosa que falta en la depresión. Gilbert dic que la baja confianza en sí mismo queda afectada por comparaciones sociales desfavorables y se puede considerar como percepción subordinada de sí mismo.
Concluyendo, podemos decir, que a medida que aumentan las desigualdades, la calidad del entorno social parece deteriorarse: disminuye la confianza, la participación en la vida comunitaria desciende y la hostilidad y la violencia aumentan.
Los factores sociales de riesgo están todos asociados a niveles de cortisol más altos de lo debido.
En el mundo desarrollado la desigualdad de la renta implica variaciones en la salud de la población, en el índice de homicidios y la cohesión social.
Hay estudios que demuestran según el autor que una mayor igualdad social está asociada a un crecimiento económico más rápido. El capital social mejora el rendimiento económico. Termina el capítulo afirmando que “si queremos mejorar la salud y el capital social, si queremos liberarnos de prejuicios antisociales y crear una sociedad más incluyente, la reducción de las desigualdades debe ser un objetivo político prioritario.
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